خونریزی های ناشی از اختلالات عملکرد رحم

خونریزی های ناشی از اختلالات عملکرد رحم یا خونریزی غیرطبیعی رحم (منومتروراژی) شرایطی است که در آن بی نظمی در تناوب چرخه های قاعدگی، طول دوره های قاعدگی یا خونریزی غیرطبیعی شدید وجود دارد. اغلب، این بی نظمی ها به دلیل عدم تعادل هورمونی رخ می دهد، اما شرایط دیگری نیز وجود دارد که می تواند علائم مشابهی ایجاد کند.

منوراژی: خونریزی شدید قاعدگی

منومتروراژی: خونریزی غیر طبیعی رحم به هر دلیلی

 

یک دوره عادی چقدر است؟

جریان قاعدگی طبیعی معمولاً حدود پنج روز طول می کشد و هر 21 تا 35 روز اتفاق می افتد.

 

علائم خونریزی ناکارآمد رحم چیست؟

خونریزی ناکارآمد رحم را می توان با دوره های خیلی کوتاه یا خیلی طولانی و همچنین خونریزی بیش از حد شدید یا خونریزی حاوی لخته های زیاد توصیف کرد. برخی از علائم خونریزی غیرطبیعی رحم عبارتند از:

• درد لگن
• خونریزی قاعدگی که بیش از 7 روز
• خونریزی قاعدگی کمتر از 2 روز
• خونریزی شدید قاعدگی
• خونریزی یا لکه بینی بین قاعدگی
• خونریزی قاعدگی حاوی مقدار زیادی لخته
• خونریزی بعد از رابطه جنسی
• خونریزی بعد از یائسگی

 

چه چیزی باعث خونریزی ناکارآمد رحم می شود؟

علت اصلی قاعدگی غیرطبیعی عدم تعادل هورمونی است که بیشتر در دوران بلوغ و یائسگی رخ می دهد.

عواملی که می توانند بر تعادل هورمونی تأثیر بگذارند عبارتند از

•  استرس (فیزیکی یا احساسی)
• افزایش یا کاهش سریع وزن
• داروها وقرص های ضد بارداری
• دستگاه های داخل رحمی  (IUD).

برخی از شرایط دیگر که اغلب منجر به خونریزی غیرطبیعی رحم می شود عبارتند از:

 

• فیبروم رحم – تومورهایی هستند که اغلب روی عضلات رحم رشد می کنند
• پولیپ رحم ( پولیپ آندومتر ) رشد کوچک بافتی در داخل رحم که اغلب غیر سرطانی هستند.
• اندومتریوز – اختلال بافت پوششی رحم که در آن بافت خارج از رحم رشد می کند
• دیابت
• بیماری های تیروئید – پرکاری تیروئید،کم کاری تیروئید، بیماری گریو، آدنوم سمی و التهاب تیروئید
• بیماری کلیوی – اختلالی که در آن کلیه‌ها قادر به فیلتر کردن خون نیستند
• حاملگی خارج از رحم – بارداری که در آن جنین در لوله فالوپ یا جایی خارج از رحم رشد می کند.
• سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS) – عدم تعادل هورمونی که در آن عادت ماهیانه متوقف یا نامنظم می شود
• بیماری های مقاربتی (STDs) – عفونت ها و بیماری هایی که از طریق تماس جنسی منتقل می شوند.
• مشکلات انعقادی مربوط به لخته شدن خون
• داروهای خاص مانند تاموکسیفن (داروی سرطان سینه)
• رقیق کننده های خون و آسپرین
• قرص های ضد بارداری
• درمان های جایگزین هورمونی
• بیماری فون ویلبراند
• لوسمی یا اختلالات پلاکتی
• باقی ماندن اجسام خارجی و تروما
• برخی از سرطان ها:سرطان واژن -سرطان آندومتری-سارکوم رحم-سرطان تخمدان-سرطان دهانه رحم-تشخیص و آزمایشات

* انجام تست های

O aPTT/ PT

به منظور بررسی سیستم انعقادی داخلی و مشترک تشکیل لخته و همچنین ارزیابی هپارین درمانی

هموستاز و سیستم انعقادی نمایی از تعادل میان عوامل لخته کننده و عوامل

O CBC

مجموعه ای از آزمون هایی است که روی خون محیطی انجام می گردد و اطلاعات شگفت انگیزی راجع به سیستم خونی و دیگر اندام ها در اختیار قرار می دهد .

O FSH/LH

گلیکوپروتئین هایی هستند که در غده هیپوفیز قدامی در پاسخ به تحریک هورمونGNRH که قبلا به نام هورمون آزاد کننده زرده ای خوانده می شد، ساخته می شود .

کاهش سطح استروژن در زنان یا تستوسترون در مردان موجب تحریک GNRH می شود که این هورمون با مکانیزمی پس نورد در اثر تحریک هیپوتالاموس ساخته می شود و به نوبه خود موجب تولید و آزاد سازی FSH و LH می شود. سپس این دو هورمون رویتخمدان ها یا بیضه ها اثر میگذارند.

FSH در زنان رشد فولیکول های تخمدان را تحریک می کند و در مردان موجب تحریکو نمو سلول سرتولی می شود

LH در زنان باعث ترشح استروژن از فولیکول، تخمک گذاری و تشکیل جسم زرد می شود .

LH در مردان محرک تولید تستوسترون از سلول های لییگ است. در نهایت استروژن یا تستوسترون تولید می شود که به نوبه خود موجب مهار FSH/LH می گردند .

FSH برای بلوغ تخمدان ها و بیضه ها لازم است. FSH/LH برای تولید اسپرم ضروری می باشند. در زنان این هورمون ها در زمان های مختلف سیکل قاعدگی به مقادیر متفاوتی ترشح می شوند . اوج FSH درمیان سیکل برای تشکیل فولیکول ضروری است. LH نیز تقریبا درهمان زمان به اوج می رسد تا تخمک گذاری را تحریک کند.

LH به طور ضربانی ترشح می شود، از این رو ممکن است یک نمونه به تنهایی نتواند نشانگر سطح کلی این هورمون در بدن باشد . اغلب چندین نمونه خون در فاصل 30-20 دقیقه گرفته می شودو خون ها با هم مخلوط می شود تا میانگین میزان ترشح به دست آید .

از این هورمون ها برای اختلال گنادها و نازایی نیز استفاده می شود .

با کمک این سنجش ها می توان مشخص نمود که عدم کاریی گناد ها اولیه است ( یعنی مشکل مربوط به تخمدان یا بیضه است) یا ثانویه (به علت عدم کارایی هیپوفیز و کاهش سطح FSH/LH .

افزایش سطح FSH/LH در مبتلایان به عدم کارایی گنادها نشاندهنده نارسایی اولیه گنادها میباشد. همچنان که در زنان مبتلا به تخمدان های پلی کیستیک یا طی یائسگی مشاهده می شود. در نارسایی گنادی ثانویه سطح FSH/LH به علت نارسایی اولیه هیپوفیز یا برخی اختلالات دیگر محور هیپوفیز- هیپوتالاموسی، استرس، سوء تغذیه یا تاخیر فیزیولوژیکی رشد و تمایز جنسی پایین می باشد .

روشی دقیق تر برای ارزیابی عملکرد تخمدان  آزمایش ذخیره تخمدانی چالش کلومفین ( کلومید) است. که جهت انجام این تست کلومفین را در روزهای 9-5 روز های قاعدگی تجویز می کنند. انتظار می رود که سطح FSH افزایش چشمگیری داشته باشد و روز 10 قاعدگی تا حد زیادی افت کند. چنانچه سطح آن پیوسته بالا بماند حاکی از ذخایر ضعیف تخمدانی است.

داروهایی که موجب افزایش FSH/LH می شوند عبارتند از سایمتیدین، دیژیتالیس، لوودوپا، ضد تشنج ها، کلومفین، نالوکسون، اسپیرینولاکتون

داروهای کاهنده سطح LH مانند: استروژن، پروژسترون ها، تستوسترون، استروئیدها، دیگوکسین، ضد بارداری های خوراکی ، فنوتیازین

نتایج آزمایش و اهمیت بالینی :

افزایش سطح FSH/LH

* نارسایی گنادها که موجب کاهش سطح استروژن و یا تستوسترون می شود . از اینرو ترشح FSH/LH به واسطه ساز و کار پس نوردی تا حداکثر ممکن تحریک می گردد .

* بلوغ زودرس

* آدنوم هیپوفیز

کاهش سطح FSH/LH

* نارسایی هیپوفیز

* نارسایی هیپوتالاموس

* استرس

* آنورکسی نروزا ( بی اشتهایی عصبی)

* سوء تغذیه

O BHCG

این آزمون به منظور تشخیص بارداری انجام میشود. همچنین برای پیگیری موارد بارداریهای پرخطر نیز استفاده

می شود. به علاوه به عنوان یک شاخص توموری برای سرطانهای تولید کننده ی hCG نیز به کار می رود.

هورمون hCG در جفت ساخته میشود و موجب پایداری جسم زرد و در نتیجه تولید پروژسترون در سه ماهه اول بارداری می گردد. پس از آنکه جفت شروع به تولید هورمونهای استروئیدی نمود از نقش HCG کاسته میشود به تدریج غلظت HCG کاهش یافته و حدود هفته ۲۰ ثابت می ماند اما همچنان بسیار بالاتر از سطح قبل بارداری است. پس از زایمان، سقط یا خاتمه بارداری، HCG آن قدر افت میکند تا به حد قبل بارداری برسد. افزایش غیر عادی سطح HCG کل در سه ماهه اول و دوم بارداری در ارتباط با سندرم داون و کاهش سطح آن در تریزومی ۱۸ ممکن است مشاهده گردد.

هورمون hCG به طور طبیعی در زنان غیر باردار وجود ندارد. در تعداد بسیار کمی از زنان کمتر از  این هورمون به مقدار بسیار ناچیزی وجود دارد. وجود HCG الزاماً حاکی از یک بارداری طبیعی نمی باشد. حاملگی اکتوبیک ،مول هیداتی فرم رحم، سقط اخیر و کوریوکارسینوما همگی میتوانند HCG تولید کنند. سطح hCG در حاملگی اکتوپیک به طور طبیعی دوبرابر نمی شود و سطح آن در مقایسه با یک زن باردار طبیعی در سن مشابه بارداری پایین تر است.

هورمون hCG به جز مورد بارداری ممکن است توسط تورمورهای بیضه ای سمینوماتوز و غیر سمینوماتوز تومورهای سلول زایای تخمدان بیماری تروفوبلاستیک بارداری مانند مول هیدانی فرم و تراتوم های خوش خیم و بدخیم غیر از بیضه نیز ترشح شود. به ندرت دیده شده که دیگر تومورها از قبیل سرطانهای کبدی نورواندوکرین ،پستان ،تخمدان پانکراس، سرویکس و معده، hCG ترشح کنند. این هورمون برای تومورها شاخصی با ارزش بوده و از آن برای تشخیص و پایش فعالیت تومور استفاده می شود. اندازه گیریهای متوالی HCG در پی درمان برای پایش پاسخ به درمان در این تومورها استفاده میشود و استمرار یا عود بیماری نئوپلاستیک را نشان می دهد.

افزایش سطح :

° مول هیدا تیفرم رحم

° کوریوکارسینومای رحم

° تومورهای ژرم سل کوریوکارسینوما تراتوما، سلول (امیریونال) بیضه ها با تخمدان ها

° تومورهای کم تمایز مانند هپاتوما و لنفوما HCG در این بیماران به مقادیر متفاوتی ترشح می شود. وسعت توده توموری و توانایی آن در ترشح hCG بر سطح HCG تأثیر میگذارد. اندازه گیری متناوب HCG در این تومورها حتی از اولین نتیجه آزمایش نیز مهمتر است.

کاهش سطح :

° سقط تهدیدی

° سقط ناقص

°جنين مرده

در کلیه ی وضعیتهای فوق حیات جفت در بارداری به مخاطره افتاده است.

O STD Panel

شرح آزمایش

بیماریهای شایع منتقله ی جنسی (STD) عبارتند از کلامیدیا ، هرپس تناسلی (ویروس هرپس سیمپلکس) ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)، سیفیلیس،  ویروس نقص ایمنی اکتسابی (HIV) تریکوموناس ، سوزاک (گنوره) .

تشخیص زودهنگام STD موجب میگردد تا شرکای جنسی نیز هر چه سریع تر تحت درمان قرار گیرند. و به این ترتیب از احتمال گسترش بیماری کاسته شود. به علاوه درمان سریع احتمال ناباروری را در زنان کم می کند. چنان چه STD مثبت گردد. شرکای جنسی نیز باید ارزیابی و درمان شوند انجام آزمونهای STD بخشی از آزمایشهای قبل از تولد نیز میباشد.

	بیماریهای منتقله ی جنسی و روشهای تشخیصی
بیماری	روشهای تشخیصی
کاندیدا	لام مرطوب، کشت قارچ
كلاميديا لنفو گرام و تروم کلامیدیا تراکوماتیس	گشت سرویکس مجرای ادرار بررسی سرولوژی آزمون پروب DNA
گاردنر لا واژینالیس	کشت سرویکس و مقعد و پیشابراه
سوزاک	گشت سرویکس مجرای ادرار، مقعد، حلق دهانی
هیاتیت	بررسی سرولوژی آزمایش اسید نوکلئیک
هرپس تناسلی	کشت از ضایعه بررسی سرولوژی
HIV – –	بررسی سرولوژی ویروسی آزمایش اسید نوکلئیک
سيفيليس	بررسی سرولوژی کشت مایعات (CNS)، لام زمینه تاریک
تریکوموناس واژینالیس کشت سرویکس پیشابراه ادرار پاپ تین پرب سرولوژی آزمون تکثیر اسید نوکلئیک	تریکوموناس واژینالیس کشت سرویکس پیشابراه ادرار پاپ تین پرب سرولوژی آزمون تکثیر اسید نوکلئیک

 

 

** تریکوموناس واژینالیس یک انگل پروتوزوئر است که معمولاً مجرای تناسلی مردان و زنان را آلوده می کند.  %۷۰ از افراد آلوده فاقد نشانه ی بالینی میباشند با این حال این انگل میتواند موجب اورتریت واژینیت اندومتریت، بیماری التهابی لگن، فارنژیت، پروکتیت اپیدیدیمیت پروستاتیت و سالپنژیت گردد. کودکانی که از مادران آلوده متولد می شوند، ممکن است دچار التهاب ملتحمه ،پنومونی کوری نوزادی صدمات عصبی نوزادی و حتی مرگ گردند.

رایج ترین روش تشخیص بررسی میکروسکوپی لام مرطوب ترشحات واژینال میباشد. با این وجود حساسیت این روش تنها ۸۰-۳۵٪ است. به علاوه کشت ترشحات پیشابراه یا واژن نیز از حساسیت نسبتاً کمی برخوردار است. روش کشت از نظر تکنیکی چالش برانگیز بوده و ۷-۵ روز به طول می انجامد. روشهای مولکولی آزمایش ترشحات واژن و مجرا از حساسیت و اختصاصیت بالایی برای تشخیص تریکومونیاز برخوردار است.

** عامل بیماری سوزاک باکتری نیسریا گنوره است. بسیاری از عفونتهای آن در زنان فاقد نشانه ی بالینی است. این باکتری موجب عفونتهای مجاری ادراری تناسلی در زنان و مردان میگردد و ممکن است در ارتباط با سوزش ادراری و ترشحات واژینال مجرا و رکتوم باشد. عوارض آن عبارتند از بیماری التهابی لگن در زنان و اپیدیدیمیت و پروستاتیت گنوکوکی در مردان عفونت در مردان اغلب با نشانه های بالینی همراه است. از این رو نیازی به غربالگری بیماران فاقد نشانه ی بالینی نیست. اما در زنان به علت احتمال وجود عفونتهای بدون نشانه ی بالینی غربالگری در زنانی که در معرض خطر بالای عفونت می باشند توصیه میگردد. زنان با ریسک بالا شامل زنانی با ابتلای قبلی سوزاک یا سایر بیماریهای STD زنانی که به طور منظم از کاندوم استفاده نمی کنند دارای شرکای جنسی متعدد یا جدیدند و آنانی که در گروه های جمعیتی خاصی زندگی می کنند مانند زنانی که در جوامعی با شیوع بالای STD زندگی میکنند.

در گذشته آزمایش استاندارد طلایی برای تشخیص عفونت نیسریا گنوره روش کشت بود؛ اما انجام کشت موفقیت آمیز دشوار است. شیوه های مولکولی آزمایشگاهی از قبیل واکنش زنجیره ای پلیمراز و آزمایش تکثیر اسید نوکلئیک (NAAT) که بر روی ترشحات مجرا رکتوم واژن و خلق دهانی انجام میشود از حساسیت و اختصاصیت بالاتری برخوردار است.

برای به دست آوردن نمونه ی مناسب از زنان سوابهایی که گهگاه مخصوص هر آزمایشگاه میباشد از اندوسرویکس واژن پیشابراه ادرار با PAP تین پرپ گرفته میشود. در مورد مردان از سواب مجرا با نمونه ادرار برای آزمایش استفاده می شود. سواب رکتوم و حلق را تنها از افرادی میگیرند که مقاربت مقعدی با دهانی داشته اند به سبب آن که سوزاک رکتوم در درصد زیادی از زنان همراه با سوزاک تناسلی وجود دارد توصیه میشود که در همه ی زنان مشکوک به سوزاک کشت رکتوم نیز انجام شود. چنان چه کشت STD مثبت گردد درمان در دوره ی بارداری میتواند مانع از عوارض احتمالی بر جنین مانند التهاب چرکی چشم نوزاد و مادران شود. ضروری است تا از نوزادان متولد از مادران آلوده نمونه رکتوم و اوروگاستریک گرفته شود.

عوامل بیماریزا در STD

– کلامیدیا تراکوماتیس

– نیسر یا گنوره

-هرپس سیمپلکس ۱

-هرپس سیمپلکس ۲

-تریونما پالیدوم

– مایکوپلاسما هومینیس

-اورو پلاسما اورولیتیکوم

-مایکوپلاسما ژنیتالیوم

-هموفیلوس دو کره ای

-تریکوموناس واژینالیس

 

* اسکن و CT شکم و لگن

* بیوپسی آندومتر

* ترکیبات استروژنی

* هیستروسکوپی

کاربرد آن مشاهده مستقیم حفره اندومتر است.

هیستروسکوپی برای زنانی که پاپ اسمیر (پاپ غیر طبیعی خونریزیهای غیر طبیعی رحمی و خونریزی پس از یائسگی دارند استفاده می شود.

شرح آزمایش

هیستروسکوپی یک روش اندوسکوپی است که مشاهده مستقیم حفره رحم را امکان پذیر می سازد . هیستروسکوپی را میتوان برای تعیین علت خونریزیهای غیر طبیعی رحم ،ناباروری یا سقطهای مکرر استفاده نمود. همچنین برای ارزیابی و تشخیص چسبندگیهای رحمی ،سندرم آشرمن، پولیپ ها ،فیبروییدها و ابزارهای داخل رحمی (IUDS) جابه جاشده نیز به کار برد.

هیستروسکوپی علاوه بر تشخیص و ارزیابی مشکلات رحم میتواند مشکلات رحم را نیز تصحیح نماید. به عنوان مثال چسبندگیهای رحمی و فیبروئیدهای کوچک را میتوان با هیستروسکوپ برداشت .بدین ترتیب از جراحی های باز اجتناب میشود. به علاوه از هیستروسکوپی میتوان برای برداشتن اندومتر که طی آن تخریب رحم برای درمان برخی از موارد خونریزی های شدید رحمی انجام می شود، نیز استفاده نمود.

به علاوه از این روش میتوان برای تأیید نتایج سایر آزمونها از قبیل هیستروسالینگوگرافی نیز استفاده نمود. در هیستروسکوپی بسته به وسعت جراحی و زمان ارزیابی از بیهوشی عمومی ،بی حسی نخاعی یا آنستزی با مسکنهای ضعیف استفاده می شود. هیستروسکوپی ساده تنها حدود ۳۰ دقیقه به طول می انجامد و معمولاً توسط متخصص زنان و در اتاق عمل انجام می شود. بیماری که بی حسی موضعی یا مسکن خفیفی دریافت میکند ممکن است طی آزمون احساس انقباض نماید. به طور کلی هیستروسکوپی روش دردناکی نیست.

موارد منع کاربرد :

– مبتلایان به بیماریهای التهابی لگن

– بیمارانی که ترشحات واژینال دارند

عوارض بالقوه :

– سوراخ شدن رحم

-عفونت

 

به مراحل روش کار زیر توجه نمایید:

– هیستروسکوپی ممکن است در اتاق عمل یا مطب پزشک انجام شود. بی حسی موضعی ناحیه ای یا بیهوشی عمومی ممکن است استفاده شود یا هیچ گونه آنستزی به کار نرود نوع آنستزی بستگی به سایر اعمالی دارد که ممکن است. به طور همزمان انجام گیرد.

– بیمار باید در وضعیت لیتاتومی قرار گیرد و ناحیه واژن به وسیله محلول ضد عفونی تمیز شود.

سرویکس را می توان قبل از این عمل متسع نمود.

هیستروسکوپ از طریق واژن و سرویکس به درون رحم وارد می شود.

برای اتساع رحم و مشاهده بهتر آن مایع یا گازی را از طریق هیستروسکوپ وارد رحم می نمایند.

در صورت انجام جراحیهای جزئی میتوان ابزارهای کوچک را از درون هیستروسکوپ عبور داد.

– در صورت انجام اعمال پیچیده تر و دقیق میتوان از لاپاروسکوپ برای مشاهده همزمان خارج رحم استفاده نمود.

پس از انجام عمل مورد نظر هیستروسکوپ را خارج می سازند.

پس از انجام کار

به بیمار بگویید که مقدار اندکی خونریزی واژینال به مدت ۱ تا ۲ روز پس از این آزمون طبیعی به شمار می رود.

بیمار را آگاه سازید که علایم تب درد شدید شکم یا ترشحات شدید واژینال یا خونریزی را به پزشک گزارش دهد.

چنانچه بیمار از گاز وارد شده در اثنای هیستروسکوپی یا لاپاروسکوپی ناراحت میباشد به وی اطمینان دهید که مدت این ناراحتی اغلب کمتر از ۲۴ ساعت خواهد بود.

نتایج آزمایش و اهمیت بالینی

سرطان پولیپ یا هیپرپلازی اندومتر سرطان معمولاً به صورت ضخیم شدن اندومتر در یک یا چند قسمت از رحم نمایان می شود. هیپرپلازی نیز مشابه سرطان است اما این نواحی به طور مجزا نمیباشند و منتشر به نظر می رسند. پولیپ ها به شکل بافت مخاطی پایه داری مشاهده میشوند که از اندومتر بیرون زده اند.

فیبروئیدهای کوچک رحم را میتوان به سهولت مشاهده نمود زیرا شکلی غیر طبیعی به اندومتر میدهند.

چسبندگیهای داخل رحمی ممکن است به علت عفونتهای شدید رحم در گذشته باشد که می توان با هیستروسکوپی آن را از میان برد.

رحم سپتوم دار و سایر ناهنجاریهای تکاملی را میتوان با هیستروسکوپ مشاهده نمود.

IUD جابجا شده موقعیت IUD جابجا شده را میتوان به آسانی مشاهده نمود.

 

* لاپاروسکوپی

لاپاروسکوپی جهت مشاهده ی مستقیم اعضای شکمی و لگنی هنگامی که مشکوک به وضعیت پاتولوژیکی خاصی باشیم انجام میشود. این آزمایش برای ارزیابی بیماران مبتلا به موارد زیر به کار می رود.

– درد حاد یا مزمن شکمی یا لگنی

– موارد مشکوک به سرطان پیشرفته

– وجود توده ای شکمی با علت نامعلوم

– نازایی با علت ناشناخته

بسیاری از اعمال جراحی را میتوان با جراحی لاپاروسکوپیک انجام داد که عبارتند از او وفور کتومی، کوله سیستکتومی آپاندکتومی کولکتومی ترمیم فتق بیوپسی ،کند نفر کتومی بستن لوله و گاسترکتومی

 

 

 

شرح آزمایش

طی آزمون لاپاروسکوپی با وارد نمودن یک اسکوپ از دیواره شکم به درون صفاق میتوان اعضای شکمی را مشاهده نمود .معمولاً یک دوربین تلویزیونی به اسکوپ متصل است و مشاهدات اسکوپ را بر صفحه مانیتور رنگی نشان می دهد. این امر به ویژه برای تشخیص چسبندگیهای لگنی و شکمی تومورها و کیستهای مبتلا کننده هر یک از اعضای شکمی و علل لوله ای با رحمی ناباروری مفید میباشد. به علاوه طی بررسی علت دردهای لگنی میتوان اندومتریوز، حاملگی خارج رحمی پارگی کیست تخمدان و سالپنژیت را نیز تشخیص داد. به علاوه این روش برای تعیین مرحله سرطان و امکان قابل برداشت بودن بافت سرطانی نیز به کار میرود. برخی از روشهای جراحی که در بالا شرح داده شد را میتوان با لاپاروسکوپ انجام داد. لاپاروسکویی در مقایسه با لاپاروتومی باز مزایای بیشتری برای بیمار دربر دارد. با دستیابی لاپاروسکوپیک به حفره ی شکمی میتوان جراحی روبوتیک انجام داد.

عمل لاپاروسکوپی توسط جراح انجام میشود. بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار میگیرد و درد و ناراحتی طی کار احساس نمی کند. اغلب بیماران درد متوسط تا خفیفی خواهند داشت که مربوط به ناحیه برش است با این وجود بیماران ممکن است از درد شانه و احساس ناراحتی زیر دنده ای ناشی از تحریک پذیری دیافراگم به علت پنوموپریتونیوم شاکی باشند.

موارد منع کاربرد

– بیمارانی که تحت جراحی های متعدد شکم قرار گرفته اند ممکن است بین احشا و دیواره شکم چسبندگی به وجود آمده و دسترسی بدون خطر به شکم امکان پذیر نباشد. با این حال روشهایی برای انجام لاپاروسکوپی محدود در این گونه موارد وجود دارد.

– بیمارانی که مشکوک به خونریزی داخل شکمی هستند زیرا وجود خون موجب تاری دید اسکوپ می شود.

	جدول ۵-۴ تفاوت های میان لاپاروتومی و لاپاروسکوپی	ا	ا
	لا پارو تومی	لاپاروسکوپی
دشواری روش کار	متوسط	زیاد
اندازه ی برش	یک پرش بزرگ	برشهای متعدد و کوچک
هزینه ی تجهیزات اتاق عمل	متوسط	زیاد
هزینه ی مراقبت های پس از عمل	زیاد	كم
تحرک پس از عمل	كم	زیاد
درد پس از عمل	زیاد	درد اندک تا متوسط
بستری شدن پس از عمل در بیمارستان	۲-۱۰ روز	۱۲ روز
طول دوران بهبودی پس از عمل	هفته ها	روزها
بازگشت به سر کار	۶ هفته	یک هفته

 

عوارض بالقوه

– سوراخ شدن روده و ریختن محتویات آن به داخل صفاق

– خونریزی از محل تروکار یا ناحیه جراحی

– فتق نافی ناشی از عدم ترمیم کافی سوراخ فاسیا که برای وارد کردن لاپاروسکوپ ایجاد شده است.

– فتق محل برش

روش کار

بعد از بیهوشی عمومی برای بیمار سوند مثانه و لوله نازوگاستریک گذاشته میشود تا هنگام ورود سوزن به بدن احتمال رخته به معده یا مثانه متسع تا حداقل ممکن کاهش یابد.

لاپاروسکوپی در اتاق عمل انجام میشود. ابتدا بیمار را در وضعیت خوابیده به پشت قرار میدهند. در صورت لزوم جهت دسترسی به حداکثر دید مطلوب بیمار را در وضعیتهای دیگر نیز قرار میدهند.

پس از تمیز کردن پوست شکم یک سوزن با نوک کند را از طریق برش کوچکی که در ناحیه دور ناف ایجاد می کنند وارد حفره صفاقی مینمایند. به همین ترتیب نیز برش دیگری که اندکی بزرگتر میباشد در پوست ایجاد می نمایند و دیواره شکم را تحت مشاهده مستقیم جدا میکنند. سپس مستقیماً به حفره صفاقی وارد می شوند. چسبندگی ها را میتوان تحت مشاهده مستقیم بر طرف نمود.

ادرار را از مثانه به وسیله ی سونداژ به طور پیوسته یا یکباره تخلیه می کنند.

– حفره صفاقی را حدوداً با ۲ تا ۳ لیتر CO2 پر میکنند تا دیواره شکم از احشای داخل شکمی جدا شود و بهتر بتوان ساختمانهای شکمی و لگنی را مشاهده نمود.

لاپاروسکوپ را از بین یک تروکار برای معاینه شکم وارد میکنند . تروکارهای دیگری را نیز میتوان برای عبور دادن سایر ابزارها کار گذاشت.

پس از خاتمه روش مورد نظر لاپاروسکوپ را بر میدارند و میگذارند تا CO2 خارج شود.

نواحی برش را با تعداد اندکی بخیه پوستی میبندند و با یک پانسمان چسبی می پوشانند.

پس از انجام کار

ه بیمار را دایماً از نظر علایم خونریزی افزایش سرعت نبض کاهش فشار خون و سوراخ شدگی احشا (حساسیت شکم و ایجاد حالت تدافعی و کاهش صداهای روده بررسی کنید هرگونه یافته قابل توجه را به پزشک اطلاع دهید.

چنانچه بیمار ناراحتی شانه یا زیردنده ای به علت وجود هوا در داخل صفاق داشت به وی اطمینان دهید معمولاً این علایم کاهش می یابد. ضد دردهای خفیف معمولاً این ناراحتی را برطرف می نمایند.

اگر جراحی لاپاروسکوپی انجام شده است مراقبتهای ویژه و مناسب پس از عمل را به کار ببندید.

بیمار را از نظر تشدید درد شکم تحت نظر بگیرید. زیرا ممکن است نشانه سوراخ شدگی روده باشد.

به خاطر داشته باشید که تب و لرز میتواند نشانه سوراخ شدگی روده باشد.

بیمار را آگاه سازید که احساس ناراحتی در ناحیه شانه با در زیر دنده ها ممکن است ناشی از دی اکسید کربنی باشد. که طی انجام روش به درون حفره صفاقی تزریق شده است.

نتایج آزمایش و اهمیت بالینی

چسبندگی های شکمی ←گاهی میتوانند منشا دردهای شکمی مزمن باشند.

کیست یا تومور تخمدان ←به شکل توده هایی که تخمدان را مبتلا نموده مشاهده می شوند.

اندومتریوز← شکل اندومتریوز به صورت یک دسته از اسکارهای کوچک سفید رنگ بر سطح صفاق تا توده های بزرگ التهابی که ساختمان تشریحی طبیعی بافت را بر هم زده اند متغیر است.

حاملگی خارج رحمی این حالت معمولاً به صورت یک توده بزرگ با یا بدون التهاب محیطی و تنها در یکی از لوله های فالوپ مشاهده می شود.

بیماری التهابی لگن (سالپنژیت)← ساختمانهای لگنی قرمز رنگ و ملتهب می باشند.

فیبروئیدهای رحم ←به شکل توده هایی نرم و بزرگ در داخل رحم یا روی رحم مشاهده می شوند.

آبسه یا عفونت ←ممکن است به علل گوناگون شکمی یا لگنی همانند آپاندیسیت عفونت لوله های فالوپ دیورتیکولیت یا کوله سیستیت حاد ایجاد شود.

سرطان ←معمولاً میتوان یک سرطان بزرگ اولیه با متاستاز داده در شکم را مشاهده و وسعت انتشار تومور را بررسی کرد.

آسیت←چنانچه منشأ مایعی که هنگام لاپاروسکوپی مشاهده میشود مشخص نباشد میتوان مایع شکمی را کشید و مورد آزمایش قرار داد.

سایر شرایط پاتولوژیک شکم ←در اینجا نمیتوان کلیه اختلالات شکم را نام برد. همین اندازه کفایت می کند که بدانیم تقریباً کلیه فرایندهای پاتولوژیکی قابل توجه شکمی را که بر سطح احشایی یا جداری صفاق تأثیر گذارند را معمولاً می توان مشاهده کرد.

* E-Prep

غربالگری سرطان واژن ،سرویکس و رحم بر اساس پاپ اسمیر انجام میشود. این روش به طور روتین برای زنان بالای ۲۱ سال یا جوان تر که از نظر جنسی فعال می باشند، انجام می پذیرد.

شرح آزمایش

پاپ اسمیر به منظور تشخیص سلولهای نئوپلاستیک در ترشحات سرویکس و واژن انجام میشود. اساس این آزمون آن است که سلولهای طبیعی و غیر طبیعی سرویکس و اندومتر به درون ترشحات سرویکس و واژن میریزند با بررسی میکروسکوپی این ترشحات میتوان تغییرات اولیه نشانگر عفونت حالات قبل بدخیمی با وجود بدخیمی را تشخیص داد. دقت پاپ اسمیر برای تشخیص کارسینوم سرویکس ۹۵ میباشد در حالی که دقت آن جهت تشخیص کارسینوم اندومتر در حدود ۴۰٪ است.

موارد منع کاربرد

بیماران مبتلا به عفونت واژن زیرا عفونت ممکن است موجب تغییرات سلولی شود که به اشتباه حالات پیش سرطانی تلقی گردد.

عوامل تداخل کننده

– تأخیر در ثابت کردن نمونه باعث خشک شدن سلولها شده و اثر رنگ آمیزی را کاهش میدهد و تفسیر سیتولوژی را دشوار می سازد.

– استفاده از ژل لغزنده در اسپکولوم میتواند سبب تغییراتی در نمونه گردد.

-دوش واژینال و استحمام در وان ممکن است سلولهای کنده شده را از محل بشوید و در نتایج آزمایش تداخل ایجاد کند.

– جریان خون قاعدگی ممکن است نتایج را تغییر دهد. بهترین زمان انجام پاپ اسمیر ۲ هفته پس از شروع آخرین قاعدگی است.

– عفونت ها ممکن است با سیتولوژی هورمونی تداخل نمایند.

– داروهایی مثل دیژیتالیس و تتراسیکلین ممکن است با تأثیر روی اپی تلیوم سنگفرشی موجب تغییر نتایج آزمون شوند.

 

* اولتراسوند لگن

 

درمان

داروها و جراحی برای مدیریت خونریزی یا درمان بسته به شرایط بالینی استفاده می شوند.

** داروها

داروهای مورد استفاده برای درمان خونریزی غیرطبیعی رحم عبارتند از:

قرص های ضد بارداری

– پروژستین (می‌تواند توسط یک واکسن، ایمپلنت یا وسیله‌ای که در رحم شما قرار می‌گیرد به نام IUD داده شود).

– داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، مانند ایبوپروفن ها

– آگونیست های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) می توانند با جلوگیری از تخمک گذاری به طور موقت خونریزی را متوقف یا کاهش دهند.

– آنتاگونیست های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) (elagolix) می توانند خونریزی های شدید دوره مربوط به فیبروم ها را مدیریت کنند.

** عمل جراحی

چندین روش برای درمان خونریزی غیرطبیعی رحم وجود دارد.

– هیستروسکوپی روشی که در آن پزشک ساختارهای غیر معمول رحم مانند فیبروم ها و پولیپ ها را برمی دارد.

– آمبولیزاسیون شریان رحمی جریان خون به فیبروم ها را متوقف می کند و باعث کوچک شدن آنها می شود.

– میومکتومی فیبروم ها را از بین می برد در حالی که رحم سالم می ماند

– ابلیشن آندومتر. با استفاده از لیزر، گرما، الکتریسیته، انرژی مایکروویو یا انجماد پوشش داخلی رحم را از بین می برد.

– هیسترکتومی یا برداشتن کامل رحم  که اغلب برای درمان سرطان یا تغییرات سرطانی در اندومتر استفاده می شود. مراحل پیشرفته سرطان ممکن است به پرتو درمانی یا شیمی درمانی نیاز داشته باشد.

 

منابع:

• کتاب جامع تست های آزمایشگاهی پاگانا

 

 

• Benetti-Pinto CL, Rosa-E-Silva ACJS, Yela DA, Soares Júnior JM. Abnormal uterine bleeding. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28605821/) Rev Bras Ginecol Obstet. 2017;39(7):358-368. Accessed 11/11/2021.
• Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26254516/) Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):31-44. Accessed 11/11/2021.
• Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198563/). Int J Gynaecol Obstet. 2018 Dec;143(3):393-408. Accessed 11/11/2021.
• Munro MG, Critchley H, Fraser IS. Research and clinical management for women with abnormal uterine bleeding in the reproductive years: More than PALM-COEIN. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28012269/) BJOG. 2017;124(2):185-189. Accessed 11/11/2021.
• National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. (https://www.nice.org.uk/guidance/NG88)NICE guideline (NG88); 2018. Accessed