تعیین وقت نمونه گیری در منزل

لطفا اطلاعات خواسته شده در جدول زیر را تکمیل کنید تادر اسرع وقت مسئولین ازمایشگاه با شما تماس حاصل فرمایند.

    نام و نام خانوادگی (الزامی)

    تاریخ تولد(روز/ماه/سال)

    علت مراجعه به پزشک

    قد و وزن

    داروهای مورد استفاده در حال حاضر:

    تلفن منزل

    شماره همراه

    عکس نسخه