تعیین وقت نمونه گیری در منزل

لطفا اطلاعات خواسته شده در جدول زیر را تکمیل کنید تادر اسرع وقت مسئولین ازمایشگاه با شما تماس حاصل فرمایند.

نام و نام خانوادگی (الزامی)

تاریخ تولد(روز/ماه/سال)

علت مراجعه به پزشک

قد و وزن

داروهای مورد استفاده در حال حاضر:

تلفن منزل

شماره همراه

عکس نسخه

طراحی سایت